Le dépistage du cancer du sein est-il une bonne mesure?

Mais des études scientifiques mettent aujourd’hui en doute l’efficacité de la démarche. Le point sur une controverse qui nous concerne toutes.

Dans les cantons dotés d’un programme de dépistage du cancer du sein, les femmes de plus de 50 ans sont toutes invitées à venir effectuer une mammographie et à répéter cet examen tous les deux ans. Les brochures d’information jointes à la lettre qu’on leur adresse soulignent les avantages de la démarche: la mammographie y est présentée comme «le meilleur moyen de déceler le plus tôt possible (…) le signal d’un éventuel cancer», et donc d’obtenir un «diagnostic précoce», avec à la clé un traitement «plus efficace», «moins agressif» et «plus simple». Certaines brochures ajoutent qu’«une baisse de 35%de la mortalité due au cancer du sein a été démontrée chez les femmes faisant régulièrement une mammographie de dépistage à partir de 50 ans».

L’argument semble d’une logique imparable: plus on détecte tôt un cancer, plus on a de chances de réussir à le vaincre sans y laisser trop de plumes. Faut-il en déduire que la mammographie de dépistage ne peut qu’être bénéfique aux femmes? Al a lecture de la documentation diffusée par les promoteurs des programmes de dépistage helvétiques, on pourrait le croire. Or, c’est précisément cet unilatéralisme que critique la Collaboration Cochrane. Ses investigateurs ont évalué l’ensemble des essais portant sur le dépistage et passé au crible les messages des programmes de six pays. Leur conclusion est sévère: les informations délivrées aux femmes – qui recoupent celles diffusées en Suisse – constituent «une base inadéquate pour un choix éclairé».

Motif: les désavantages et les dégâts provoqués par le dépistage sont minimisés, voire absents des dépliants remis aux femmes, le plus problématique de ces effets étant le sur diagnostic et le sur traitement qu’il induit. Comprenez: la découverte à la mammographie de tumeurs de petite taille et d’évolution très lente, étiquetées comme «cancer» à la biopsie, mais qui n’auraient jamais mis la vie de la patiente en danger. Leur mise en évidence entraînera pour elle des traitements risqués, voire mutilants, inutiles mais donnant l’illusion d’une guérison. Les brochures des programmes Berne-Jura-Neuchâtel, Thurgovie et Saint-Gall-Appenzell, tout comme les sites Internet de la Ligue suisse contre le cancer et de la Fédération suisse des programmes de dépistage du cancer du sein (www.brust-screening.ch), évoquent le surdiagnostic, mais comme un mal nécessaire qui ne remet pas en cause l’utilité du dépistage: «Comme il est impossible de savoir au moment du diagnostic comment la tumeur va évoluer et si elle va provoquer des problèmes de santé ou non, le cancer du sein est en règle générale traité.»

Risque de surdiagnostic

L’ennui, expliquent Peter Gøtzsche et ses collègues du Centre nordique Cochrane (Danemark), c’est que les femmes ignorent le prix qu’elles payeront au nom du doute: «Le surdiagnostic entraîne 30%d’interventions chirurgicales et 20%demastectomies en plus, écrivent-ils dans le British Medical Journal en 2009. Quant au taux de 5%de surdiagnostic (également articulé par Beat Thürlimann dans notre interview, il ne vaut que pour un seul round de dépistage.

Sur dix ans, le taux de surdiagnostic est de 50% aux Etats-Unis et de 20% en Norvège.» Pour une femme qui se fait dépister, «la probabilité d’être surdiagnostiquée est dix fois plus élevée que celle de ne pas mourir d’un cancer du sein». Mais le dépistage n’en vaut-il pas quand même la peine si, au final, il permet de sauver plus de vies? «Il n’y a pas de preuve fiable que le dépistage abaisse l’ensemble de la mortalité par cancer», assène la Collaboration Cochrane. D’où sort alors la «baisse de 35% de la mortalité» chez les femmes dépistées avancée dans les dépliants helvétiques? Elle est l’interprétation (quelque peu cavalière) des résultats d’une étude parue dans le British Medical Journal en août 2010. Les auteurs ont observé en Angleterre et au Pays de Galles, où il existe un programme de dépistage, une baisse de la mortalité par cancer du sein d’environ 35%. Ils précisent toutefois que si le dépistage par mammographie a «probablement» contribué à l’amélioration du taux de survie des femmes atteintes d’un cancer du sein, sa «contribution (…) est inconnue». Et avouent qu’ils ne s’expliquent pas la diminution beaucoup plus faible de la mortalité due au cancer du sein dans certains pays, comme la Suède, dotés pourtant depuis longtemps d’un programme de dépistage.

Dépistage et mortalité

L’investigateur principal de cette étude a publié un an plus tard, dans la même revue, un article qui explore la question et compare six pays, en regroupant chaque fois par paire deux pays voisins, l’un doté d’un programme de dépistage, l’autre qui n’en a pas ou en a implanté un beaucoup plus tard. Résultat: dans les six pays – Irlande du Nord, République d’Irlande, Suède, Norvège, Pays-Bas et Belgique (avec Flandres) –, la mortalité par cancer du sein a décliné dans les mêmes proportions, et les données ne permettent donc pas de conclure que le dépistage ait joué un rôle direct dans cette réduction.

Pourtant, le rapport 2010 de l’Office fédéral de la statistique (OFS) sur le cancer en Suisse affirme que «la mammographie de dépistage bisannuelle permet de réduire la mortalité par cancer du sein d’environ 30% après l’âge de 50 ans». Sa référence: une étude publiée en 2005 dans Annals of Oncology, dont les auteurs sont tous les trois membres de l’Institut universitaire de médecine préventive et sociale (IUMSP) du CHUV, à Lausanne. Ces derniers observent une baisse de la mortalité par cancer du sein de près de 30%dans les cantons de Vaud et de Genève, entre 1990 et 2002. Baisse qu’ils attribuent au fait que les femmes y recourent davantage au dépistage, et que l’on ne retrouve pas dans les cantons de Zurich et de Bâle.

Toutefois, l’affiliation de deux des trois auteurs pose la question de l’objectivité de cette étude. Ces investigateurs avaient en effet au moins un conflit d’intérêts (qu’ils n’ont pas déclaré), puisqu’ils siégeaient aussi dans des organes chargés de la promotion du dépistage. Leur article entend établir un lien entre l’intensité du dépistage par mammographie et la mortalité par cancer du sein, en comparant deux groupes: d’un côté, les cantons de Vaud et de Genève, où l’on dépiste beaucoup, de l’autre les cantons des deux Bâle et de Zurich, qui n’ont pas de programme.

Peut-on en conclure que si les femmes sont nombreuses à se faire dépister, la mortalité par cancer du sein chute? «Non, affirme Bernard Junod*, spécialiste en épidémiologie et fondateur du Registre vaudois des tumeurs. Les chiffres avancés dans cette étude indiquent aussi que le dépistage, même opportuniste, est intense à Bâle, alors qu’on y observe une augmentation de la mortalité. Pourquoi? Pas de réponse.

Par ailleurs, pour la période 1993 à 1997, l’article donne une incidence du cancer du sein de 23,6% plus élevée dans le groupe Genève-Vaud que dans le groupe Bâle-Zurich. Cette différence soulève l’hypothèse d’un surdiagnostic plus important dans les cantons de Genève et de Vaud, mais là non plus, les auteurs n’entrent pas en matière.» La question du surdiagnostic se pose d’ailleurs aussi à la lecture du rapport 2010 de l’OFS: c’est dans les cantons de Fribourg, Vaud, Genève et Neuchâtel (tous dotés d’un programme de dépistage) que l’incidence du cancer du sein est la plus élevée. Le surdiagnostic constitue donc un problème majeur du dépistage.

Ne pourrait-on pas le régler en améliorant la qualité des programmes, comme l’avance Beat Thürlimann, du Centre du sein de l’Hôpital cantonal de Saint-Gall? «Se focaliser sur la qualité et l’accessibilité permet d’éviter le débat de fond, à savoir le bien-fondé d’une certaine approche de la maladie, estime pour sa part Bernard Junod. Dans le cas du dépistage du cancer du sein, on postule que la précocité des soins est un avantage: cette hypothèse n’est pas confirmée par les faits, au contraire. Mais il est devenu impossible d’en débattre, car le dépistage est aujourd’hui une affaire politique, aux enjeux financiers colossaux.»

*Déclaration d’intérêts: «Depuis 1988, ma rémunération d’enseignant-chercheur provient d’institutions publiques en France, en Suède et aux Etats-Unis. Membre actif du Formindep (Collectif oeuvrant à la promotion d’une formation et d’une information indépendante en santé), je ne reçois pas de rémunération d’entreprises de santé.»

Comment prendre la bonne décision?

Face au diagnostic de cancer du sein précoce, chaque femme doit prendre sa décision en évaluant tous les termes du problème. Le rôle du médecin n’est pas de lui dire ce qu’elle doit faire, mais de lui présenter tous les éléments (pas seulement ceux correspondant à ses convictions).Pour ce qui est des termes à peser, H. Gilbert Welch propose cette équation dans Dois-jeme faire tester pour le cancer? (Les Presses de l’Université de Laval, p. 201): «En fin de compte, l’estimation de l’effet d’un dépistage requiert la solution d’une équation complexe: Années de vie sauvées par un traitement précoce +Morbidité évitée par le traitement précoce + Inquiétude découlant de la peur des cancers qu’on ne connaît pas + Anxiété découlant de la «panique du cancer» +Morbidité découlant des traitements non nécessaires +Années de vie perdues à cause des traitements non nécessaires = Résultat net du dépistage

Pour être honnête, la plupart d’entre nous accepteraient d’ignorer les termes intermédiaires de cette équation si le gain en survie était considérable. (…) La plupart du temps, ce n’est pas le cas. (…) Lemieux qu’on puisse attendre de la recherche est une estimation de l’ordre de grandeur de chacun des termes (...). Il revient ensuite à chacun de décider pour soi quels sont les termes importants (…).»

Cumul de fonctions et conflits d’intérêts

Les programmes de dépistage du cancer du sein servent-ils uniquement les intérêts des femmes? La question mérite d’être posée en raison de l’existence de conflits d’intérêts. Comme le montrent les recherches de Femina, certains prestataires (exploitant d’un cabinet de radiologie, par exemple) sont rétribués dans le cadre des programmes de dépistage, alors qu’ils siègent dans les comités des fondations cantonales qui promeuvent ces mêmes programmes et établissent les listes des radiologues agréés. Ces personnes participent aussi à l’évaluation scientifique des dits programmes. Le fait qu’elles «profitent» d’un programme de dépistage dont elles vantent par ailleurs l’utilité pose la question de l’indépendance de leurs évaluations.

Le cumul de fonctions et les conflits d’intérêts qui en découlent concernent aussi une institution publique comme l’Institut universitaire de médecine sociale et préventive du CHUV à Lausanne (IUMSP), qui précise dans son rapport annuel de 2010 que son Unité d’épidémiologie du cancer (UEC) est «responsable de l’évaluation et du suivi scientifique des programmes de dépistage du cancer du sein dans les cantons de Vaud, du Jura, de Neuchâtel et du Valais». Ce qui n’empêche pas les deux membres de l’UEC chargés de ces évaluations de siéger…dans les organes qui leur donnent pour mandat d’évaluer leurs programmes: Conseil, Bureau et Comité médical de la Fondation vaudoise pour le dépistage du cancer du sein, ou encore Groupe de référence pour le dépistage du cancer du sein par mammographie dans le canton du Valais. Fred Paccaud, directeur de l’IUMSP a pris position sur ces éléments: «L’IUMSP est (…) souvent sollicité pour la mise en œuvre des campagnes de dépistage, impliquant une participation au groupe de pilotage. (…) Cette participation n’est l’objet d’aucune rémunération personnelle ou institutionnelle. (…) Les évaluations sont conduites en toute indépendance. (…) Notre institut n’a aucun intérêt à rendre une évaluation biaisée, favorable ou défavorable, du dépistage.

Une telle situation ne représente donc pas un conflit d’intérêts, qui implique qu’un avantage personnel ou institutionnel dépend du résultat de l’évaluation. Nous reconnaissons en revanche le «cumul des fonctions», qui résulte d’un bassin académique d’experts relativement restreint.»

«Une information insuffisante et unilatérale»

La Collaboration Cochrane a publié à l’attention des femmes invitées au dépistage une brochure d’information intitulée Dépistage du sein par la mammographie, afin de compenser ce qu’elle estime être «une information insuffisante et unilatérale». Voici son résumé: «Il peut être raisonnable de participer au dépistage du cancer du sein par mammographie, mais il peut être tout aussi raisonnable de ne pas s’y soumettre, parce que ce dépistage présente à la fois des bienfaits et des dommages. Si 2000 femmes sont examinées régulièrement pendant dix ans, une seule d’entre elles bénéficiera réellement du dépistage par le fait qu’elle évitera ainsi la mort par cancer du sein.

Dans le même temps, 10 femmes en bonne santé deviendront, à cause de ce dépistage, des patientes cancéreuses et seront traitées inutilement. Ces femmes perdront une partie ou la totalité de leur sein et elles recevront souvent une radiothérapie et parfois une chimiothérapie. En outre, environ 200 femmes en bonne santé seront victimes d’une fausse alerte. Le stress psychologique de l’attente du résultat pour savoir si elles ont vraiment un cancer et celui de la suite des soins, peut être sévère.»

Cette brochure peut être téléchargée sur depistage-cochrane La Collaboration Cochrane est une organisation internationale et indépendante, à but non lucratif. Elle produit et diffuse des revues systématiques sur l’évaluation des interventions en santé, qui sont reconnues internationalement comme ayant le plus haut niveau de preuve. Le Centre nordique Cochrane, établi au Danemark, est en charge de l’évaluation de l’efficacité du dépistage du cancer du sein à partir de toutes les études réalisées au niveau planétaire.www.cochrane.org

Pour en savoir plus

Dois-je me faire tester pour le cancer? Peut-être pas et voici pourquoi, de H. Gilbert Welch, Les Presses de l’Université de Laval, 2008.